Dni duševného zdravia

MUDr. Peter Pöthe

Narodil som sa v Banskej Štiavnici, kde som aj maturoval. Mojich päť starších sestier malo problém sa dostať aj na stredné školy, aj keď boli dobré žiačky, pretože naša rodine nebola považovaná za konformnú s komunistickým režimom. Mne sa v r. 1967 podarilo dostať na Fakultu všeobecného lekárstva Univerzity Karlovej v Prahe. Po promócii (1973) som pracoval v Krajskej psychiatrickej liečebni v Pezinku, absolvoval som dve atestácie z psychiatrie, školil som sa v psychoterapii a v r. 1982 – 2012 som pracoval ako primár Psychiatrického oddelenia, neskôr Psychiatrickej kliniky v Trenčíne. Po revolúcii v r. 1989 som bol MZd SR poverený vypracovať plán reformy psychiatrickej starostlivosti v SR, ktorý som po širokej diskusii a spolupráci s kolegami odovzdal v r. 1991. Bol dosť ambiciózny, ale politická vôľa slabá, realizovalo sa z neho len málo.  Dlhodobo som školiteľom a supervízorom vo viacerých psychoterapeutických metódach. V r. 1990 som spolu s kolegami inicioval a založil Slovenskú psychoterapeutickú spoločnosť a dlhodobo som podporoval spoluprácu pri školeniach v psychoterapii so zahraničnými lektormi, napr. v KIP, KPT, Gestaltterapii, Krátkodobej psychodynamickej psychoterapii. V súčasnosti pôsobím ako vysokoškolský učiteľ na Vysokej škole sv. Alžbety, Slovenskej zdravotníckej univerzite a Univerzite Palackého v Olomouci, zaoberám sa výskumom významu vzťahovej väzby a psychickej traumatizácie v detstve pre zdravie v dospelosti, pracujem v súkromnej praxi, vediem Vydavateľstvo F, ktoré sa zameriava na odbornú literatúru z oblasti psychiatrie, psychoterapie a psychosomatiky. Publikujem v časopisoch i knižne. Z nemčiny som preložil viaceré odborné knihy. Som ženatý, manželka je tiež psychiatrička a psychoterapeutka, mám dve dcéry, obe sú lekárky, staršia je psychiatrička-psychoterapeutka a výskumníčka, mladšia je pediatrička  s psychoterapeutickým výcvikom.

„V živote sa všetci ocitáme v situáciách, keď s nami “mávajú” emócie a predstavy v intenzite, ktorú nemôžeme nevnímať. Niektoré z nich prežívame ako príjemné a chceme ich preto zažívať opakovane. Niektorým emóciám by sme sa najradšej vyhli. Sú tak nepríjemné, že s nimi často zachádzame ako keby neexistovali, čiže ich popierame, iné premietame (projektujeme) do iných, často tých najbližších alebo naopak cudzích ľudí, kde s nimi potom bojujeme a snažíme sa ich úplne zničiť. Veríme pri tom, že títo ľudia sú zdrojmi našich zlých pocitov a dokonca aj úmyslov. Potrebujeme sa ich preto čo najskôr zbaviť. Tento psychicky proces, ktorému sa v psychoanalýze hovorí projektívna identifikácia, môže byť nebezpečný, to ako pre nás individuálne, teda v našich vzťahoch, tak aj spoločensky. Stáva sa to vtedy keď emóciou, ktorej sa chceme zbaviť, je závisť a nenávisť. Je pochopiteľné prečo práve tieto emócie hrajú takú veľkú rolu v extrémistických ideológiách ako komunizmus, nacionalizmus a rasismus. Práve ony dominovali, keď nastupoval nemecký nacizmus a ruský boľševizmus.

Nie náhodou sa o nenávisti a závisti hovorí ako o ťažkých hriechoch, ktoré sprevádzajú alebo priamo spúšťajú nie len spoločenské, ale aj mnohé rodinné tragédie. Znamená to, že tieto emócie sú zlé alebo nežiadúce? Mali by sme sa im teda brániť, alebo ich rovno nemať?

Na tieto otázky môže odpovedať psychológia, psychoanalýza, aj súčasná neuroveda. Neurovedy a vývinová psychológia a psychoanalýza, ako aj každodenná pracovná skúsenosť psychoterapeuta jasne dokladajú, že emócie nie sú našou voľbou a že v nás dokonca, konkrétne v našej mysli, pôsobia často bez toho, aby sme si ich uvedomovali.

Je tomu tak z niekoľkých príčin. Prvou z nich je, že sú subjektívne veľmi nepríjemné a vyvolávajú psychický stres. Preto sa ich, ako som už uviedol, snažíme čo najskôr zbaviť. Druhou, možno ešte dôležitejšou príčinou toho, prečo si tieto negatívne emócie často neuvedomuje a nevieme ich svojou vôľou ovplyvňovať, je fakt, že majú pôvod vo veľmi starých častiach nášho mozgu. Americký neurovedec Jaak Panksepp zistil, že tieto emócie pochádzajú zo subkortikálnych štruktúr mozgu, ktoré sú niekoľko miliónov rokov staré a zdieľame ich spoločne s cicavcami a dokonca aj s niektorými staršími zvieracími druhmi. Ukazuje sa, že čím mladší sme, tým silnejšie tieto emócie sú a tým majú väčší vplyv na naše vzťahy. Najviac na náš formujúci vzťah v ranom štádiu života.“ MUDr. Peter Pöthe

Výňatky z rozhovorov s Dr. Petrom Pöthe

Deti sú veľmi múdre a prahnú po informáciách. Poskytnite im ich čo najviac, ale buďte empatický a ak máte pocit, že v deťoch vyvolávajú stres, prestaňte. Rodič tu nie je od toho, aby dieťa nadmerne chránil, to ani nejde. Hlavným zmyslom rodičovstva je, aby sa dieťa prostredníctvom pokojného a zdieľajúceho rodiča naučilo regulovať svoje emócie a aby sa nebálo experimentovať a zažívať nové veci. To je základ, aby sa dobre vyvíjalo a bolo v živote šťastné.“

„Deti, ktoré ku mne bežne chodia, sú často nepripravené na život, také veľmi krehké. Nedokážu sa popasovať s rôznymi nástrahami. Na druhej strane na ne rodičia často kladú nadmerné nároky, musia robiť tvrdé športy, byť úspešní, veľa sa od nich očakáva. Zažil som, že dvanásťročný chlapček začal mať počas koronakrízy nočné mory, tak ho mamička vzala k sebe do postele a už je tam tri mesiace. Aké môžu byť dôsledky? Otec nesúhlasí s rozmaznávajúcou výchovou matky a povie si, že musí byť naopak veľmi tvrdý a veľa od syna vyžadovať. Matka a syn ho však k sebe nepustia, vraj nič nechápe a oni dvaja si predsa rozumejú viac. Otec sa následne stiahne a chlapec vyrastá s pocitom, že sa na neho vykašľal, pretože v niečom nebol dosť dobrý. Ochrana dieťaťa nemá byť dlhodobá, ale len na najhoršie situácie, pretože je dôležité podporiť dieťa v raste. To má byť cieľom detstva, života, terapie. A ja radšej budem mať syna, ktorý trpí, pretože mu niekto vynadal, dostal zlú známku v školu alebo sa bojí, ako zvládne nejaký zápas, ale snaží sa, zlepšuje sa a raz bude hrdý, že niečo zvládol. Stane sa odolnejším, prestane sa tak veľmi báť. Radšej takého ako syna, ktorý v štrnástich len leží na posteli a hrá počítačové hry.“

„Okolo 15. mesiaca sa dieťa začína pomaly vzďaľovať od matky. Prejde do inej izby, zájde za roh. A mama mu to má dovoliť, nebehať mu stále za zadkom. Dieťa sa jej v rámci následnej približovacej fázy vráti, aby mu dodala istotu a potom sa zasa vzdiali. Niekedy však toto nutné odpútavanie a znovupribližovanie neprebehne. Povedzme, že matka má druhé dieťa, ktorému sa musí venovať. A staršiemu dieťaťu, ktoré však ešte nie celkom samostatné, povie: To zvládneš sám. A ono bude samo úzkostné v druhej izbe. Druhým extrémom je, keď rodič dieťaťu nič nedovolí, pretože je vraj malé, spadlo by, nemôže ešte samé, buchlo by sa.“

„Dieťa sa postupne potrebuje separovať od mamy a zároveň potrebuje vnímať rodičov ako pár, premýšľať o tom, že majú spoločné niečo, kam ono nemôže. Samozrejme nehovorím o celkom malých deťoch, kde je spoločné spanie v poriadku. Maličké deti potrebujú fyzickú blízkosť rodiča, dobre sa vie o význame bondingu (kontakt koža na kožu hneď po pôrode) i o tom, že keď dieťa nemá do dvoch hodín po pôrode kontakt s mamou, potom je už náročnejšie vzájomne sa na seba emočne naladiť. Teória vzťahovej väzby je nepopierateľná. Hovorím skôr o extrémoch, keď s rodičmi spia desaťročné deti. V staršom veku síce rodič môže s dieťaťom zaspávať, ale potomok už nemôže len tak prísť rodičom do spálne, pretože tam chcú mať svoje súkromie. A aj dieťaťu sa uľaví, pretože už nie je stredobodom pozornosti rodičov, ktorá na neho kladie veľké nároky. Nehovoriac o tom, že dieťaťom v spálni si rodičia niekedy riešia svoje vlastné problémy.“

„Deti majú mať športové výsledky, chodiť na osemročné gymnázia a zároveň ich rodičia držia pod veľkou ochranou. V terapii sa to dá riešiť tak, že deťom pomáham v raste a učím ich regulovať stresové emócie. Niekedy je však oveľa lepšie pracovať s rodičmi, ktorým pomáham vytvoriť si iné prístupy a iné postoje k dieťaťu. Prečo by sa otec a mama nemali pokúsiť o zmenu? Sedím s nimi a spoločne sa pokúšame premýšľať o dieťati, čo mimochodom robí málo rodičov. Zdá sa to banálne, ale kto to naozaj robí? Máme nejaké hotové predstavy, hotové plány, ale v zásade takmer vždy len reagujeme na nejakú situáciu. Nepremýšľame, čo dieťa cíti, čo zažíva. Rodičia niekedy prídu a povedia, že ich dieťa veľmi hnevá, je agresívne, nechce poslúchať, je v opozícii, odmieta spolupracovať, všetko robí naopak. Mimochodom, slovo „hnevať“ v tejto súvislosti úplne nenávidím. Skrátka dieťa, ktorá sa hnevá, v tomto chápaní už vždy hnevá… A títo rodičia chcú, aby som dieťa napravil, opravil, vyliečil, pretože nie je možné, aby si neumylo zuby a nie je možné, aby si neupratalo svoju izbu a nie je možné, aby sa neučilo, keď na druhý deň píšu písomku. Postupne ich učím, aby dokázali svoje pocity od dieťaťa oddeliť a naučili sa vnímať jeho pocity. A tak sa stane, že rodič po čase sám príde a povie: Tá moja dcéra je v podstate hrozne smutná. No hurá, konečne sme na to prišli. Pretože dieťa nie je robot, ktorý má len plniť naše želania, ale niečo prežíva, niečo si predstavuje a niečo mu robí zle. A tomu, čo zažíva, môžeme porozumieť.“

„Rodič by sa mal konečne začať chovať ako dospelý, reagovať ako dospelý, získať viac rodičovských kompetencií. To neznamená prinútiť dieťa k niečomu násilím, pretože cena bude vysoká. Dieťa pocíti poníženie, rodičovi bude zle z toho, že mu musel ublížiť a takto ho donútiť, aby si napríklad umylo zuby. V tej chvíli ja ako kompetentný rodič nemám ísť do sporu, nehrať hru dieťaťa a živiť v ňom fantázie, že mi môže vládnuť a je na rovnakej úrovni ako ja. Treba povedať: vieš čo, tak to neurob, potom sa budeme baviť o tom, aké následky s tým súvisia. Ale pozor, niekedy je dôležité, aby dieťa vo vzájomnom vzťahu nad rodičom vyhralo. Ak sa rodičia napríklad rozviedli, dieťa sa neustále sťahuje, je nútené meniť kamarátov, zbytky svojej integrity si uchová práve tak, že aspoň o niečom vo svojom živote bude môcť rozhodnúť. Rodič by mu to mal dovoliť.“

Ak chce rodič zlepšiť opozičné správanie dieťaťa (pozn. zostavovateľa),: „mal by v prvom rade zlepšiť svoj vzťah k dieťaťu, zlepšiť vlastné prežívanie a tiež by mal chápať prežívanie dieťaťa. Platí, že ak budú v rodine uspokojené jeho potreby, bude si oveľa ochotnejšie umývať zuby, upratovať si izbu a prestane byť neustále v opozícii. Proces zmeny môže trvať aj dlhšiu dobu, stojí to však za to. Nejde o to, aby som našiel triky na oklamanie či uplatnenie dieťaťa a vycvičil ho prostredníctvom trestov, pretože potom bude v živote nešťastné. Rodičia často odo mňa chcú recept. Aby som im presne povedal, čo hovoriť, čo urobiť. Taký recept im ale nedám. Oni svoje dieťa poznajú najlepšie, vedia, čo naň platí. A keď za desať rokov na to neprišli, ja im to naozaj nepoviem. Moja rada znie: premýšľajte, určite prídete na to, ako potreby dieťaťa uspokojiť.“

„Vzájomný vzťah ale nemusí byť len o tom, že sa máme radi. To je omyl. Môžeme sa aj nenávidieť, hnevať sa na seba – a zároveň sa milovať. Dieťa by malo mať možnosť zažívať voči nám aj negatívne emócie bez toho, aby ho to psychicky z našej strany ohrozovalo. Rovnako je dôležité dovoliť si prežiť hnev voči dieťaťu a občas ho nemať rád. Je to tak v poriadku. To však neznamená, že sa na neho budeme hnevať sústavne a týždeň naň neprehovoríme. Dieťa musí vedieť, že ho máme radi.“

„Môžeme sa dohodnúť: môžeš kričať, nadávať, pokojne mi aj povedz, že som krava, ja to prijmem, ale žiadne kopanie, škriabanie. A je tiež prirodzené nezostať pokojný. Deti niekedy hnevá, ak sa rodičia snažia v takej situácii zostať pokojnými, dokonca sa usmievajú. Skúste si ale predstaviť, že ste na niekoho strašne nahnevaná, najradšej by ste ho roztrhli a on sa na vás usmieva. Je úplne v poriadku rozčúliť sa, môžete si aj zakričať. Dieťa tak pochopí, že aj vy ste živá bytosť, ktorá sa v určitých situáciách nahnevá, ale celkovo sa kontrolujete a vaša emócia netrvá dlho. Mal som v terapii dospelých, ktorí boli v detstve bití, ale rodičia k nimi boli inak vrelí. A potom takých, ku ktorým boli rodičia citovo chladní. Odmietali a trestali ich tým, že sa s nimi odmietali baviť. Ťažšie traumy mala celkom jednoznačne druhá skupina.“

„Minule som premýšľal o tom, že v rozčúlení často niekomu poviem, že je debil a už sa mi takto podarilo osloviť aj syna. Uznávam, že to nie je správne. No a on mi to vrátil a nazval ma tiež raz debilom. Moja reakcia bola: čo si to dovoľuješ? Lenže mal pravdu, naozaj som bol debilom, pretože som ho predtým takto nazval. Samozrejme, ak mám pocit, že ma dieťa uráža, zhadzuje alebo ponižuje tým, čo hovorí, nemalo by si to dovoliť. Mám svoje hranice a dieťa o nich potrebuje vedieť. Je dobré povedať: počuj, naozaj mi ublížilo, čo si mi povedal, už to nehovor. Každý by si mal strážiť svoje hranice.“

„Keď rodič nerozumie svojmu dieťaťu alebo ho dieťa nejakým spôsobom „ruší“, ide za lekárom a v medicíne to funguje tak, že keď má lekár dostať zaplatené za nejaký výkon, potrebuje dať diagnózu. Rodičia aj lekári to potom, prirodzene, berú tak, že ten mladý človek je už chorý. Lenže tie deti vôbec nie sú choré, aspoň nie v zmysle internej medicíny. Sú to deti, ktoré trpia. Zažívajú niečo náročné a to, akým spôsobom to spracovávajú, sa môže prejavovať istými „symptómami“, napríklad nevedia spať, pocikávajú sa alebo sa správajú agresívne. Rodičom sa zvyčajne uľaví, keď dostanú od lekára nejakú diagnózu. Pretože už o tom nemusia premýšľať. A čo je ešte horšie, aj tie deti to už vnímajú tak, že sú poškodenejšie, než v skutočnosti sú. A rezignujú na to, aby samy sebe rozumeli. Táto tendencia prišla zo Spojených štátov, kde obrovské percento detí berie psychiatrickú medikáciu. Keď dieťa dostáva lieky, už ani nie je nutné premýšľať nad tým, kde je príčina jeho ťažkostí, stačí ovplyvniť jeho symptomatické prejavy a prežívanie. No to, čo si dieťa myslí, čoho sa bojí, čo všetko sa mu vynára v hlave, aké fantázie ho prenasledujú – to už nikoho nezaujíma. Také dieťa potom nastúpi na kariéru človeka s diagnózou a veľmi často v 18 rokoch automaticky prechádza do starostlivosti psychiatrov pre dospelých, ktorí sa už vôbec nezaujímajú o to, či ten mladý človek reálne má tú diagnózu z papierov – často mu len cez telefón predpíšu lieky na tri mesiace dopredu.“

„Základnou otázkou je, ako sa dieťa cíti, lebo práve to sa snažíme ovplyvniť v terapii. To, ako sa cíti, má potom dlhodobý vplyv aj na to, ako sa správa a či sa povedzme dokáže sústrediť. Skúste sa sústrediť, keď nemáte rada sama seba! Veď to ani nejde, pretože neustále chcete zamerať svoju pozornosť na niekoho iného než na seba. Skúste sa sústrediť, keď vás doma čaká hádka rodičov alebo neviete, či sa otec večer nevráti opitý alebo či sa rodičia nebudú hádať, s kým budete cez víkend.“

(Dôsledky na výkon orientovanej výchovy – poznámka zostavovateľa): „Tieto deti sú v živote často veľmi zraniteľné, má to negatívny vplyv na ich vzťahy mimo rodinu, na celú ich osobnosť a duševné zdravie. Poznám to bohužiaľ aj z terapie. Také deti sú navonok akože suverénne, ale v skutočnosti veľmi neisté, závislé, majú úzkosť z nových situácií, inklinujú stále k niekomu, kto ich bude viesť, kto im bude hovoriť, čo majú robiť, alebo čo si majú myslieť či dokonca cítiť. V dospelosti môžu byt závislí na “vodcoch”, alebo na sektách či rôznych ideológiách.  Akoby sa mentálne nedokázali bez rodičov cítiť dobre a nemôžu si vytvárať normálne vzťahy. Takéto dieťa s vysokou pravdepodobnosťou nedokáže v dospelosti fungovať samé. Bude závislé na nejakých predstavách alebo ľuďoch a nie je autentické. Ciele, ktoré narcistický rodič do neho premietal, nie sú jeho. Rozvíjajú iba tú časť osobnosti, ktorá primárne uspokojuje niekoho iného, teda toho rodiča. Keď sami budú chcieť urobiť nejaké rozhodnutie, sú veľmi neistí, pretože nemajú predstavu o tom, že by sa sami mohli dobre rozhodnúť. Tieto deti sa obvykle správajú podľa toho, či budú za svoje konanie oceňované. Robia veci, ktoré sú ako keby ich, ale sú vlastne naučené. Alebo naopak robia úplne nelogické aj nebezpečné veci v rámci určitej rebélie, ktorá často dospelým prekáža, aj keď je vlastne zdravá. Nebudú mať návod a preto môžu byt neisté a úzkostné. A úzkosť sa v dospelosti rieši často buď psychiatrickými liekmi, alebo alkoholom a drogami. Bohužiaľ ich rodičia si často neuvedomujú, alebo si skôr nechcú pripustiť, že jeho dieťaťu nemožno úplne porozumieť, ani s istotou nemožno vedieť, čo je pre neho dobré. Že je pre neho nemožné obsiahnuť pre dieťa celý svet. Logicky tieto deti môžu ako dospelí spochybňovať seba a myslieť si, že je s ním niečo v neporiadku a končia na terapiách či na liekoch.“

„Konzervatívny rodič, ktorý je prísny, v extrémnom prípade to dieťa týra, nedáva mu žiadnu slobodu. A liberálny rodič, ktorý mu dáva slobodu, ho v extrémnom prípade zanedbáva. Hovoríme o extrémoch. Ale to nemusí byť iba extrém. To môže byť o tom, že ja sa nepotrebujem stále starať o to, čo dieťa robí. Nech si na to príde samo. Môžem si povedať, nemusím ti stále robiť program, pretože ty sám prídeš na niečo nové, na čo si doteraz neprišiel a naučíš sa nové veci. Budeš potom mať pocit, že si niečo dokázal sám, že je to tvoje. A to ja potom ocením. Ale to vôbec nie je zanedbávanie. V minulosti deti nemali milión hračiek a milión aktivít ako majú dnes. Nejako sa vynašli a nedá sa povedať, že boli hlúpejšie ako dnešné deti.

„Empatia nie je o tom, že empatizujem so sebou, ale empatizujem s niekým. Teda cítim, čo ten iný cíti. Empatia nie je o tom, že ja som úzkostný rodič a myslím si, že moje dieťa sa tiež bojí. Empatia je o tom, že ja mám úzkosť, ale empaticky vnímam, že to dieťa sa teší, tak mu tú hru neskazím. U niektorých rodičov táto empatia chýba a sú zameraní na svoje potreby. Je to prázdno, ktoré tieto osobnosti majú a oni ju vlastne naplnia nejakým svojím produktom. Dnes je dieťa často projekt. Dieťa má nalinajkované podľa fantázie rodičov, aké bude a rodičia idú podľa toho. Aj škôlku vyberú podľa toho, kam chcú, aby chodilo ďalej do školy. Výchova by mala byť skôr hrou. Ja ako rodič nie som expert. Do toho nás tlačí všetko okolo. Matka sleduje časopisy, či podala dieťaťu správne veci v správnom mesiaci a napĺňa ju to úzkosťou. Pretože spoločnosť je dnes založená na závisti a na tom, že sa ľudia porovnávajú.“

„Myslím si, že dôležitým faktorom je hra. Je veľmi dôležité všimnúť si, či sa deti hrajú. Či sa vedia hrať, či sú spontánne, či sa dokážu tešiť. Ak majú deti stále niečo nalinajkované, tak na hru často už nezostáva čas. Dnes majú deti milión krúžkov, majú tak štruktúrovaný čas, že zaniká priestor na to, aby na niečo prichádzali len tak. Deti od nás často potrebujú len to, aby sme pri nich boli. Nemusíme nič robiť. Deti nepotrebujú, aby sme ich stále riadili, aby sme prerušovali ich fantáziu, ale zároveň potrebujú, aby sme boli v ich blízkosti, aby sa cítili v bezpečí.“

„Deti by sa nemali vychovávať na vrcholových športovcov, to sú sny rodičov. Ja môžem byť v živote šťastný ako inštalatér, pokiaľ som v tom dobrý a baví ma to. To je celé. Vrcholový šport je veľmi rizikový pre zdravie. Športoví lekári vám povedia, že by svoje deti nikdy nedali robiť vrcholový šport. Treba to zvážiť. Poznám dievčatko, ktoré po piatich rokoch gymnastiky pre bolesť v členkoch nemohlo chodiť. To chceme? Keď má niekto výnimočný talent, nech to rozvíja. Ale ja ako rodič, keď vidím, že to už deformuje osobnosť, že je z toho viac trápenia, nedajboh nejaké telesné symptómy, ktoré sú potom často celoživotné, tak kašlem na to. Dieťa sa môže rozvíjať v rôznych smeroch a jeho životné šťastie nemusí stáť len na tom, či vyhrá nejaký konkrétny zápas.“

„Dieťa patrí do sveta a vo svete stretne rôznych ľudí, ktorí ho nejako ovplyvňujú. Základom je, aby deti mali veľa vzťahov, aby chodili na rôzne aktivity, ktoré ponúkajú iný model myslenia a vzťahov, ako majú doma, pretože nikto nie je Pánboh, aby vedel, že toto je presne ten vzťah, ktorý dieťa potrebuje. Ja ako rodič si uvedomujem, že mám nejaký podiel na osobnosti dieťaťa, čím je to dieťa menšie, tým väčší, ale potom nech sa zapoja ďalší. A na škodu nie sú ani zlé skúsenosti. Môže sa stretnúť so zlou učiteľkou. Aj to je nejaká skúsenosť, skúsenosť so svetom, ktorý nie je ideálny. Ja ako rodič nemusím všetko strážiť a zakaždým ho posielať do nejakých škôl, kde sú najlepší učitelia. Pretože skutočná realita takto nefunguje.“

prof. MUDr. Jozef HAŠTO, Ph.D

Narodil som sa v Banskej Štiavnici, kde som aj maturoval. Mojich päť starších sestier malo problém sa dostať aj na stredné školy, aj keď boli dobré žiačky, pretože naša rodine nebola považovaná za konformnú s komunistickým režimom. Mne sa v r. 1967 podarilo dostať na Fakultu všeobecného lekárstva Univerzity Karlovej v Prahe. Po promócii (1973) som pracoval v Krajskej psychiatrickej liečebni v Pezinku, absolvoval som dve atestácie z psychiatrie, školil som sa v psychoterapii a v r. 1982 – 2012 som pracoval ako primár Psychiatrického oddelenia, neskôr Psychiatrickej kliniky v Trenčíne. Po revolúcii v r. 1989 som bol MZd SR poverený vypracovať plán reformy psychiatrickej starostlivosti v SR, ktorý som po širokej diskusii a spolupráci s kolegami odovzdal v r. 1991. Bol dosť ambiciózny, ale politická vôľa slabá, realizovalo sa z neho len málo.  Dlhodobo som školiteľom a supervízorom vo viacerých psychoterapeutických metódach. V r. 1990 som spolu s kolegami inicioval a založil Slovenskú psychoterapeutickú spoločnosť a dlhodobo som podporoval spoluprácu pri školeniach v psychoterapii so zahraničnými lektormi, napr. v KIP, KPT, Gestaltterapii, Krátkodobej psychodynamickej psychoterapii. V súčasnosti pôsobím ako vysokoškolský učiteľ na Vysokej škole sv. Alžbety, Slovenskej zdravotníckej univerzite a Univerzite Palackého v Olomouci, zaoberám sa výskumom významu vzťahovej väzby a psychickej traumatizácie v detstve pre zdravie v dospelosti, pracujem v súkromnej praxi, vediem Vydavateľstvo F, ktoré sa zameriava na odbornú literatúru z oblasti psychiatrie, psychoterapie a psychosomatiky. Publikujem v časopisoch i knižne. Z nemčiny som preložil viaceré odborné knihy. Som ženatý, manželka je tiež psychiatrička a psychoterapeutka, mám dve dcéry, obe sú lekárky, staršia je psychiatrička-psychoterapeutka a výskumníčka, mladšia je pediatrička  s psychoterapeutickým výcvikom.

Typy pripútavania v dojčeneckom veku a zodpovedajúce formy v dospelosti

Kvalita pripútania podľa Ainsworthovej

bezpečná

neistá-vyhýbavá

neistá-ambivalentná

neistá-dezorganizovaná

Správanie dieťaťa pri separácii od matky

protest proti separácii: plač, volanie, nasledovanie, hľadanie matky, prerušenie hry

malý alebo žiadny protest pri separácii, obmedzenia v exploračnej hre

extrémny protest pri separácii, lipnutie, panický plač

správanie je na sekundy stále prerušované rozporným správaním so stereotypnými pohybmi, ustrnutiami v pohyboch, disociačnými stavmi

Správanie dieťaťa pri návrate matky

radostné pozdravenie matky, vyhľadávanie telesného kontaktu, bezprostredné upokojenie, pokračovanie v hre

vyhýbanie sa alebo ignorovanie matky, chýba telesný kontakt, chýba kontakt pohľadom, zväčšenie odstupu od matky

chýba upokojenie, extrémne lipnutie, plač, agresívne tendencie, zároveň chýba návrat k exploračnej hre

správanie je stále na sekundy stále prerušované rozporným správaním so stereotypnými pohybmi, ustrnutiami v pohyboch, disociačnými stavmi

V dospelosti (AAI)

slobodná

neistá-dištancovaná

neistá-zapletená

neistá-nevyriešené straty a traumy

 

voľné a koherentné rozprávanie o zážitkoch s pripútaním, o strate a smútku

nepripisujú veľký význam medziľudským vzťahom a emočným väzbám, idealizujú rodičov bez konkrétnoti

dlhé, často si odporujúce popisy vzťahov s rodičmi a inými osobami

nespracované straty a zneužívania, sčasti nesúvislé a prerušované myšlienkové pochody a nejasnosti, čo je realita a čo fantázia

Bezpečná vzťahová väzba, mentalizovanie ako komplexná empatia a zrkadlové neuróny

Pri prednáškach o vysvetľujúcej sile teórie vzťahovej väzby Johna Bowlbyho a o možnosti hlbšieho chápania psychických a psychosomatických porúch v detstve i v dospelosti, pomocou

tejto plodnej teórie dostávame pomerne často otázky, aké je optimálne utváranie vzťahu rodič – dieťa v období raného detstva alebo v prvých rokov života pre zdravý vývin dieťaťa a dobré rozvinutie jeho odolnosti, reziliencie do ďalšieho života. Dostávame sa tu k významu kvality vzťahu rodiča/rodičov k dieťaťu a kvalite rodičovského správania, či už matky, otca, súrodenca, starého rodiča alebo náhradných rodičov. Kvalita vzťahu sa prejavuje v štýle komunikácie.

Skúsenosti z interakcií s kľúčovou rodičovskou osobou máme podľa Bowlbyho teórie (prehľad Hašto, 2005) v sebe, v našom CNS uložené v implicitnej pamäti ako „vnútorné pracovné modely“, ktoré riadia naše vzťahové správanie aj v nových vzťahoch. Určujú naše emócie, fantázie, vegetatívne a endokrinné reakcie, motorické vzorce a očakávania vo vzťahu.

Z hľadiska transakčnej analýzy (Schlegel, 2007) môžeme jej terminológiou pri bezpečnej vzťahovej väzbe hovoriť o silnom „vnútornom dobroprajnom rodičovi,“ ako inštancii v osobnosti.

Existujú už určité neurobiologické poznatky o regulácii týchto procesov v mozgu (prehľad Hrubý et al., 2011).

Empirické údaje svedčia pre to, že bezpečná vzťahová väzba dieťaťa k svojmu rodičovi je niečo, čo formuje k optimálnemu, zdravému utváraniu aj neskorších vzťahov a chráni človeka pred takým komplikovaným utváraním vzťahov, ktoré by mohli pôsobiť destabilizujúco až patogénne. Ukazuje sa, že rodičovská schopnosť rozvinúť u dieťaťa bezpečnú vzťahovú väzbu je viazaná na ich vlastný štýl bezpečnej vzťahovej väzby, ku ktorému rodičia pravdepodobne najľahšie dospeli, ak oni sami mali rodičov (hovoríme teda o starých rodičoch dieťaťa) s bezpečnou vzťahovou väzbou. Fonagy so spolupracovníkmi (1993) ukázali, že rodičia, ktorí už pred narodením dieťaťa mali zistené mentálne reprezentácie svedčiace pre ich bezpečnú vzťahovú väzbu, mali deti, u ktorých sa neskôr dala tiež zistiť bezpečná vzťahová väzba. Za možný transgeneračný mechanizmus prenosu tohto štýlu vzťahovania sa, označili títo autori schopnosť rodičov presne mentálne reprezentovať mentálny svet dieťaťa. Z dnešného hľadiska by sme mohli povedať: ich dobre rozvinutú mentalizačnú schopnosť.

 

Ako sa dá charakterizovať človek s bezpečnou vzťahovou väzbou?

V detstve, u 12-18 mesačných detí, sa v „teste cudzou situáciou“ (Ainswoth et al., 1978) dajú pozorovať v správaní znaky svedčiace pre základnú dôveru dieťaťa, že matka je dostupná, že ju môže používať ako bezpečnú základňu, bezpečný prístav. Keď matka nečakane opustí miestnosť, po chvíli sa znepokojí a hľadá ju. Pri návrate matky (v testovej situácii po 3 minútach) sa dieťa s matkou radostne zvíta a rýchlo sa upokojí. Hneď potom dieťa pokračuje v hravom a skúmavom správaní v miestnosti s hračkami. U 6 ročných, aj po hodinovom odlúčení zostane dieťa uvoľnené a otvorené voči osobe, na ktorú má bezpečnú vzťahovú väzbu. Bezpečná vzťahová väzba, u dospelých testovaná pomocou AAI (Adult Attachment Interview) je buď plynulým pokračovaním bezpečnej vzťahovej väzby z detstva, alebo sa vyvinula ako korektúra neistej väzby vďaka hlbokému dôkladnému spracovaniu negatívnych zážitkov v detstve. Títo ľudia sú v dobrom kontakte so svojími emóciami a sú schopní integrovať negatívne skúsenosti so základným pozitívnym postojom (Fremmer-Bombik, 1997).

Výskumy bezpečnej vzťahovej väzby v dospelosti (niekedy sa hovorí aj o autonómnej alebo slobodnej vzťahovej väzbe) pomocou náročného Adult Attachment Interview (AAI) viedli k zisteniu, že spolu s týmito priaznivými vzťahovými skúsenosťami a tendenciami je obvykle spojená aj dobrá schopnosť mentalizovania, ktorá sa pravdepodobne stáva významným mediátorom modulujúcim situačne primerané utváranie reakcií vo vzťahu. K problému mentalizovania, mentalizácie sa ešte dostaneme neskôr. Na tomto mieste stačí, keď si pripomenieme, že koncept mentalizácie je vlastne do značnej miery rozšírením konceptu empatie (Allen a Fonagy, 2009), vciťovania

sa, vžívania sa do druhého, pri dobrom vnútornom kontakte so sebou samým a že podľa nových neurobiologických nálezov o. i. úzko súvisí s funkciou zrkadlových neurónov (Minárik et al., 2008).

Aké sú teda charakteristiky vzťahového správania matky, ktorá obvykle vychová dieťa s bezpečnou vzťahovou väzbou, s dobrými základmi pre rozvinutie mentalizačnej schopnosti?

 

Senzitívna matka/rodič/osoba pre vzťahovú väzbu

Mary Ainsworth et al. (1985), spolupracovníčka Johna Bowlbyho, označila takéto opatrovateľské správanie ako senzitívne. Teda vlastne ide o zdravé jemnocitné prežívanie a správanie.

  1. Ainsworth charakterizovala toto žiadúce senzitívne opatrovateľské správanie pomocou štyroch hlavných znakov, ktoré budeme komentovať určitými príkladmi:
  2. Matka musí byť schopná vnímať signály od dieťaťa s maximálnou pozornosťou. Poruchovosť sa tu môže prejaviť hlavne vo forme oneskorenia v jej vnímaní, keď sa zaoberá alebo je nútená sa zaoberať určitými vonkajšími alebo vnútornými potrebami a stavmi. Matka ustarostená kvôli svojej vlastnej chorobe alebo kvôli nepatričnému správaniu manžela, prípadne jeho chorobe, alebo pri svojej depresii sa pravdepodobne nebude schopná venovať dieťaťu s maximálnou pozornosťou a v reakciách sa bude oneskorovať. Bude napr. spomalene, s latenciou reagovať na mimické, pohybové a hlasové signály dieťaťa. Nespokojné zamrnčanie dieťaťa nechá bez odozvy a možno zareaguje až pri jeho zlosti alebo zúfalom plači.
  3. Musí správne interpretovať signály z perspektívy dieťaťa, napr. pri plači dešifrovať jeho význam (hlad? nepohoda? bolesť? nuda? potreba interakcie? potreba byť v náručí rodiča a vnímať kolísanie pri chôdzi?). Dospieť k správnej interpretácii signálov z perspektívy dieťaťa si vyžaduje od matky/rodiča empatickú schopnosť. A niekedy aj trpezlivé hľadanie správnej interpretácie pokusom a omylom. Je tu v hre riziko, že matka bude signály dieťaťa skresľovať alebo chybne interpretovať kvôli vlastným potrebám a projekciám týchto potrieb na dieťa. Problém nastáva tiež, keď matka má napr. medzeru v prežívaní (a prejavovaní) nežných citov.
  4. Musí primerane reagovať na signály od dieťaťa, napr. nájsť správnu dávku potravy, upokojovať alebo ponúknuť hru, bez sťažovania interakcie hyper- alebo hypostimuláciou. Primeranosťou sa myslí hlavne intenzita a trvanie reaktívnej interakcie. Neadekvátne je napr., ak matka dieťa prekrmuje, ak nerešpektuje potrebu dieťaťa stiahnuť sa z komunikácie (čo obvykle signalizuje odvrátením pohľadu a hlavy). Ľahko si vieme predstaviť nadmerné upokojujúce správanie, keď matka v ňom pokračuje, aj keď ho už dieťa nepotrebuje; slúži skôr uspokojovaniu matkinej potreby blízkosti a u dieťaťa už vyvoláva nepohodu. Takéto hyperstimulačné správania môžu viesť k rôznym druhom vzdoru a výsledkom je napr. zlostný plač, vracanie alebo rezignačné správanie. Hypostimulácia vedie k frustráciám v príslušných oblastiach nenapĺňaných potrieb a k rôznym formám sekundárneho spracovávania.
  5. Reakcia musí byť promptná ešte v rámci tolerovateľného trvania frustrácie. Napr.: schopnosť čakať na dojčenie je v prvých týždňoch po narodení veľmi krátka, v priebehu roka sa ale stále predlžuje. V priebehu ontogenetického zrenia dieťaťa sa objavujú nové potreby a mení sa ich intenzita. Matka to teda vôbec nemá jednoduché a vyžaduje si to od nej kontinuálnu otvorenosť k empatickému vnímaniu dieťaťa, vžívaniu sa do jeho potrieb.  Niektoré matky majú mylnú predstavu, že promptná reakcia na potreby dieťaťa bude viesť k „rozmaznaniu.“ Je to zbytočná obava, keď je matka schopná vyciťovať aj potrebnú mieru. Dieťa má v sebe zdravé vrodené tendencie k prežívaniu a správaniu a týka sa to aj tendencie k rozvíjaniu autonómie. Má tiež prirodzenú tendenciu učiť sa od rodiča, rodič je pre neho vzor.

 

Od skúsenosti so senzitívnou matkou/rodičom k mentalizovaniu

Ako už bola zmienka, jemnocitné (senzitívne) správanie matky voči dieťaťu koreluje s matkinou bezpečnou vzťahovou väzbou aj s rozvinutou mentalizačnou schopnosťou (Fonagy, 2009). Je pritom pravdepodobné, že takáto matka aj od svojej matky v detstve zažívala štýl správania v zmysle senzitívnej matky, čo jej uľahčuje zvládať svoju materinskú/rodičovskú rolu. Zdá sa ale, že aj niektoré matky, ktoré nemali takúto „dostatočne dobrú matku“, sú schopné, vďaka kvalitným empatickým vzťahom v neskoršom živote, dospieť k žiadúcim korektúram a rozvinúť svoju empatickú schopnosť v celom jej spektre. Išlo by teda hlavne o dodatočné rozvinutie mentalizačnej schopnosti ako komplexnej empatie. Výsledkom je potom starostlivosť o dieťa v takej forme, že sa u neho vyvinie bezpečná vzťahová väzba a položia sa dobré základy pre mentalizáciu. Dodatočná dostatočná, intenzívna a dlhodobá priaznivá vzťahová skúsenosť tak vlastne zabráni transgeneračnému prenosu neistej alebo traumatizovanej (dezorganizovanej) vzťahovej väzby.

Koncept mentalizácie, alebo lepšie mentalizovania, aby sme zdôraznili procesuálnu stránku toho, čo sa deje, sme si už vyššie označili ako rozšírenie bežného konceptu empatie. Mentalizovanie si teda môžeme predstaviť ako komplexné empatizovanie s druhým človekom. Nás teraz zaujíma dieťa vo svojich raných vývojových štádiách. Ide teda o vžívanie sa, vciťovanie sa do subjektívneho sveta dieťaťa, čo matky často sprevádzajú aj verbalizáciou, akoby hovorili za dieťa a za jeho potreby, pričom niekedy používajú aj množné číslo „my“ ( napr. „My sme hladné“). Na neurobiologickej úrovni si fungujúcu empatiu snáď môžeme predstaviť ako dostatočnú napojenosť na fungujúce zrkadlové neuróny.

Koncept mentalizovania zahŕňa oproti bežnému chápaniu empatie naviac aj empatiu voči sebe samému! Ide teda o reflektovanie svojich vnútorných stavov v príslušných situáciách. Empatia, či už voči dieťaťu, či voči sebe, má svoju implicitnú a explicitnú stránku. Na implicitnej rovine prežívame empatiu ako telesný pocit, ako určitú tendenciu k správaniu, ako emóciu, prípadne ako fantáziu. Na explicitnej úrovni už dokážeme slovne opísať, čo v sebe alebo v druhom zaznamenávame, vieme výstižne pomenovať príslušnú emóciu. Koncept mentalizovania je ale ešte širší a zahŕňa aj časovú dimenziu. Naša empatia či už voči objektu, alebo sebe sa môže týkať nielen prítomnosti, ale aj udalostí, situácií a zážitkov v minulosti, ba dokonca aj v anticipovanej budúcnosti. Jan Ponišický (2013) hovorí o terapeutickom potenciáli vzájomnej empatie, o terapii postojom, o vytváraní spoločnej významovosti. „Ide o skúsenosť rezonancie, môj svet rezonuje so svetom druhého, o hojivý zážitok oproti pocitu izolácie“ (s. 42).

 

Deficity v mentalizácii a psychopatológia.

Existujú dôvody k hypotéze, že nedostatočne rozvinutá mentalizácia môže viesť k psychickej poruche alebo predstavuje rizikový faktor pre ňu a na druhej strane psychické poruchy počas svojho trvania obvykle redukujú mentalizačnú schopnosť (Halsam-Hopwood et al., 2009). Takže tu môžu vznikať začarované kruhy, ktoré môžu prispievať k udržiavaniu patológie.

Pri úvahách o možnostiach prevencie a optimalizovania podmienok pre rozvinutie zdravého vzťahu medzi matkou a dieťaťom sa dostávame aj k problematike bondingu v popôrodnom období (napr. Lang, 2009). Uvnas-Moberg (2011) poukázala na to, že z biologického hľadiska sa hormón oxytocín významne uplatňuje nielen pri prirodzenom pôrode, ale aj vo včasnom popôrodnom období, a to aj v nastavení matky na vzťah a komunikáciu s dieťaťom. Jeho komplexné pôsobenie na prežívanie a správanie matky je zabezpečené oxytocinergnými dráhami v mozgu. Už desaťročia sa množili indície svedčiace pre význam prirodzeného vaginálneho pôrodu, včasného a neprerušovaného kontaktu koža na kožu hneď po narodení a bedding-in. Predstavujú zrejme optimálny začiatok pre rozvinutie harmonického vzťahu matka-dieťa. Keby tieto prirodzené skutočnosti boli liekom alebo prístrojom, asi by ho chceli všetky pôrodnice a neonatologické oddelenia. V praxi sa však tento „liek“ stále nedostatočne využíva (Lang, 2009; Hašto, 2014). Máme tu dočinenia s nedostatočným mentalizačným postojom niektorých zdravotníckych pracovníkov (lekári, sestry) a celých inštitúcií?

 

Privrznutý prst – príklad pre pseudomentalizáciu a mentalizáciu

Aby sme nezostali v príliš abstraktnej rovine pri úvahách o fungovaní alebo zlyhávaní mentalizovania, môže nám pomôcť ilustrácia pomocou určitej názornej situácie. Najprv sa môžeme pozrieť na príklad zlyhania mentalizácie matky v situácii, keď sa syn bolestivo poranil, a potom príklad primeraného mentalizovania v takejto situácii. Pomôžeme si príkladom, ktorý opisujú Salder et al. (2009):

 

Príklad 1:

Syn si privrel prst do dverí a plače.

Matka: „Nehraj divadlo!“ A napodobňujúc ho zosmiešňuje.

(Príklad pseudomentalizácie)

 

Príklad 2:

Syn si privrel prst do dverí a plaèe.

Matka (priateľsky a ohľaduplne): „Ach, to zabolelo. Vyľakalo ťa to a teraz potrebuješ svoju mamu, aby sa ti uľavilo.“

(Príklad úspešného mentalizovania)

 

Všimnime si, že matka v tomto druhom príklade bola schopná vnímať a správne vyhodnotiť situáciu z pohľadu syna, empaticky cítila jeho bolesť a verbalizovala to za dieťa: „Ach, to zabolelo.“ Vníma aj jeho úľak, úzkosť: „Vyľakalo ťa to.“ Možno si všimla aj pohyb alebo pohľad syna smerom k nej a správne čítala aj jeho vnútornú tendenciu k blízkosti s mamou, teda aktiváciu jeho pripútavacieho správania, hľadania bezpečia a útechy u kompetentnejšieho a silnejšieho, keď

hovorí „…teraz potrebuješ svoju mamu“. A táto mentalizujúca matka uvádza aj teleologický aspekt, účel pripútavacieho správania a anticipuje za syna jeho naplnenie: „…aby sa ti uľavilo“. Ak by mala nespracovanú traumu alebo narušenú reguláciu afektov, možno by reagovala takým silným afektom alebo obranou voči nemu, že výsledkom by bolo ďalšie znepokojenie dieťaťa. Dobre mentalizujúci rodič teda nebude na plač dieťaťa odpovedať plačom, to by bolo jednoduché zrkadlenie emócie či podľahnutie emočnej nákaze, ale pri mentalizovaní je úzkosť primiešaná do starostlivého, láskyplného výrazu („označená emócia“). Takéto označovanie emócií podporuje u dieťaťa jeho schopnosť vytvárať si sebareprezentácie emočných stavov a regulovať svoje afekty (Allen et al., 2011).

Čítajte aj vy

Súbory na stiahnutie